Obchodný názov  a sídlo žiadateľa

								V Cinobani dňa ...........................

								Obec Cinobaňa
								985 22 Cinobaňa

Vec: Žiadosť o určenie súpisného čísla.

Vlastník stavby:
Obchodný názov ........................................................................................................

Sídlo ...........................................................................................................................

IČO..............................................................................................................................

Štatutárny zástupca /titl., priezvisko a meno, v prípade, že je viac štatutárnych zástupcov uviesť 

všetkých/ ......................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

žiadame o určenie súpisného čísla pre stavbu...............................................................	/ uviesť podľa 

kolaudačného rozhodnutia/, ktorá je postavená v obci Cinobaňa, v časti obce ....................................

v katastrálnom území....................................... na parcelách číslo..........................................................

Kolaudačné rozhodnutie o uvedení stavby do užívania vydal..............................................................

pod číslom ....................................................., zo dňa .............................................................................

V prípade, že bola stavba postavená pred rokom 1976 a kolaudačné rozhodnutie nie je k dispozícii treba uviesť nasledovný údaj 
Stavba bola postavená v roku..............................................

								-–––––––––––––––––––––––––––––-
								 titl. meno a priezvisko, funkcia, podpis oprávnenej osoby
									          a odtlačok pečiatky

Prílohy:  1. Geometrický plán, poprípade u starších stavieb snímka z pozemkovej mapy
	2. Kolaudačné rozhodnutie
	3. List vlastníctva, alebo iný doklad, ktorým je preukázateľné vlastníctvo k stavbe.
              4. Výpis z obchodného registra, alebo živnostenský list.